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在美国看病后如何进行保险理赔?

目录

1. 保险理赔解释信(Explanation of Benefits)介绍

2. 网络内诊所就医后付费流程

3. 网络外诊所就医后保险理赔流程

4. 处方药理赔

5. 如何查询理赔进度

提及理赔、报销等字眼时,许多同学马上觉得头大,觉得它们非常麻烦复杂。而且美国就医的体系和国内的很不一样,难以用国内的保险理赔流程对照在美国的理赔程序中。下面就由虎虎来为大家一一理清美国看病的理赔流程吧!

一、保险理赔解释信(Explanation of Benefits)介绍

保险理赔解释信(Explanation of Benefits或EOB)是保险理赔的解释说明,是你的保险公司在你就医后,收到医院的帐单或理赔申请后生成的,目的是告知你医院收取了保险公司多少钱、保险公司实际帮你支付了多少钱,以及最后你要支付多少钱。保险理赔解释信不是账单,大家在收到医院的账单之前,不需要付医药费收到医院的账单后,确定账单上的金额和保险理赔解释信上的金额一致之后,就可以向诊所付费啦。下图为虎虎保险的EOB:

保险理赔解释信.png

EOB专有名词中英文对照

Date of Service 看病日期

Service Code: 医疗机构使用的医疗程序编码

Total Charge: 医生收费(即需要理赔的金额)

Discount Amount: 保险公司和诊所之间的协议折扣

Other Insurance: 其他保险理赔的金额(如果病人没有其他保险,则此处为$0)

Deductible Amount: 自付额金额

Co-pay Amount: 挂号费

Covered After Deductions: 保险公司赔付的金额

Paid At: 保险公司赔付比例

Payment Amount: 保险公司赔付金额

Patient's Responsibility:病人应付的金额

点击查看完整版保险词汇介绍

在网络外的医院完成就诊后,同学们务必拿到就诊医院的Itemized Bill,一份有效的Itemized Bill需要包括必要的四点:providers’ address, Tax ID, Diagnosis Code, CPT Code。虎虎贴心提示,当同学们拿到Itemized Bill后,记得仔细查看必要4点,记得拿出攻略核对哦。 


EOB.png

上图为虎虎保险的EOB。如图所示:这位同学去诊所打了疫苗(该同学购买的计划为疫苗100%cover的Tigerless Pro Plus 250),医生收费一共为261刀,保险公司cover了100%,最终同学应承担的费用为0刀。

二、网络内诊所就医后付费流程

通常来说,一些校医院和大部分网络内医院都会将医疗费用账单直接寄给保险公司,这个过程为直接结算。如果大家凭借电子保险卡直接到校医院或网络内医院看病,医院诊所会直接对接保险公司提交账单进行理赔,病人无需垫付

保险公司收到账单并处理好后会给医院诊所和受保人各寄一份理赔解释信Explanation of Benefits (EOB),解释医生收费以及保险赔付情况。

医生在拿到保险公司提供的EOB后会给病人寄出账单。收到账单后病人需要确认账单上的数字和EOB上的无误。确认后即可支付账单。病人付好账单后,整个看病的流程就结束了。

三、网络外诊所就医后保险理赔流程

部分校医务室(Student Health Center)

并不是所有的学校的Student Health Center都可以直接对接保险公司提交账单;对于这种情况,大家需自己先垫付医药费,然后再提交理赔申请。

如果不清楚校医院能否直接对接自己的保险公司,可以直接询问Student Health Center。如果之后在学生账户里发现多出了看病或打疫苗的账单,无需担心,大家可以先垫付,然后再联系保险公司申请理赔。

注意:必须要在看病后90天内提交申请


网络外的医疗机构(Out-of-Network Provider)

网络外医疗机构(Out-of-Network Provider)是指保险公司网络外的医疗机构。。网络外医院通常未就服务、收费等事宜与指定保险公司达成协议。虎虎保险使用的医疗网络是Aetna PPO,在Aetna PPO网络外医院就需要大家先垫付医药费然后再提交理赔。


垫付理赔的流程如下:

准备申请材料

请在看病/打疫苗后90天之内提交理赔申请,并提供:理赔申请表 (Claim Form)、账单 (itemized Bill),以及垫付过后的付款证明 (如Bank Statement或Receipt)

除此之外还需要提交以下材料的扫描件:I-20、护照页、签证页,以及课表(如有)

点击下载理赔申请表


提交理赔申请

您只要发送邮件,就可以提交理赔申请啦!请把准备的所有文件用英文发送到电子邮箱:[email protected]即可。注:请务必在正文中提供个人信息:Name,DOB(出生日期),Member ID

四、处方药理赔

通常情况下,购买虎虎保险后若需要开处方药,您需要先去网络内诊所就诊,医生会给您开具处方药药单并和您确认拿药的药房地点。药房配好药后会对您电话告知,然后您到指定药房后只需付对应的挂号费(Copay)就可以拿药了。保险卡关于处方药信息如下:

prescription drugs.png

注:我们的保险是Medical Insurance,与Prescription Insurance不同。Medical Insurance提供处方药保障,并不支持自行去Pharmacy开药。若同学在没有医生指示下去药房拿药,是不能直接理赔的。同时,所有校外保险都是不赔付挂号费Copay和非处方药的哦~

五、网络外诊所就医后如何查询理赔进度

递交理赔申请之后,同学们可以致电保险卡上的热线电话或发电邮给保险公司咨询理赔的进度。当你与保险公司咨询时,请准备好以下信息:保单号、被保人的名称、被保人出生年月日、就医日期、帐单费用等信息。除了打电话查询理赔进度外,同学们也可以登录保险公司官网的账户进行查询。同学们在申请理赔后通常会收到保险公司寄出的一张支票。虎虎温馨提醒:仔细留意支票的寄送地址,确保是同学的现居地址哦!


希望这篇保险理赔科普攻略能够帮助到大家。如果对账单和理赔方面还有任何的疑问,虎虎保险为同学们提供中英文24小时客服,用最优质的服务为同学们解决保险相关的难题。欢迎各位同学关注公众号(id:tigerlessinsurance)或浏览虎虎保险获取更多留学干货!

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