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在美国看病时查找的医疗网络到底是什么?


目录

1.什么是医疗网络(Network)?

2.使用医疗网络内诊所的优点

3.美国常见的医疗网络

4.如何查找医疗网络内的机构?


不管是刚来美国期待新生活的同学们,还是已经留学一段时间的美国老江湖,想必还是会为了购买医疗保险和使用美国医疗网络头疼。即使已经按照学校的要求购买了医疗保险,同学们还是对于保险的服务和报销范围一头雾水,更是对美国高昂的医疗费用望而却步。其实,只要掌握了保险及其相关的医疗网络信息,同学们就可以更好地选择适合自己的那一款,从此不再为在美国看病头疼!今天虎虎保险这篇文章就会向大家介绍到底什么是美国医疗网络,医疗网络的类型以及它们的特点,以便同学们选择适合自己的医疗保险。

一、什么是医疗网络(Network)?

当在美国选择医疗保险时,我们需要知道所有购买的医疗保险都有对应的医疗网络,在保险对应的医疗网络内(In-Network)和医疗网络外(Out-of-Network)就医会对支付医疗费用产生巨大影响。因此同学们一定要在使用医疗服务前了解自己保险对应的医疗网络,并且尽量不要使用保险医疗网络以外的服务,以免带来超出预期的医疗支出。那么,究竟什么是美国的医疗网络呢?

简单来说,美国医疗保险的医疗网络是与保险公司签订合同或由保险公司建立的联合组织。医疗网络内的医生、医院、相关从业者和机构都和保险公司签订费用相关的合同,合同规定了所有保险计划内项目的价格和支付方式(由保险公司直接支付)。被保险人需要支付的费用分为平时缴纳的保险费用以及看病之后的医疗账单费用,医疗账单的费用通常分为定额挂号费(Co-payment)、自付额(Deductible)以及赔付比例(Coinsurance)几种。点击这里了解美国常用医疗保险词汇

因此,美国医疗网络就好比保险公司承诺的“安全区“,同学们在选择保险时一定要了解其对应的医疗网络和规则才不会“踩雷”。

二、使用医疗网络内诊所的优点

美国的各个保险计划都有自己对应的医疗网络,这样的制度能给被保险人带来怎样的好处呢?事实上,医疗网络的存在具有很多优点,同学们看完这部分后一定会从此非必要不去医疗网络外的机构啦。

看病费用较低:医疗网络内的医疗机构会按照保险公司的合同收费,看病时被保险人只需要支付先前签订的自付额部分即可,并且费用远低于市场价格。

不需要垫付医疗费用:前文提过医疗网络内的机构和个人的费用将由保险公司统一支付,这就代表个人在就医时不用垫付医疗费用,直接预约想去的诊所/医院即可。相反,如果去网络外诊所就医,则需要先垫付医疗费用之后保险公司再进行赔付。

减少就医后费用相关的琐事:被保险人不需要和医疗机构或医生对账单进行沟通,保险公司会处理理赔和费用事宜。被保险人大多只需要确认医院给出的账单和保险公司提供的保险理赔解释信(Explanation of Benefits 或 EOB)准确无误并缴纳保险公司不赔付的部分(如有)即可。

三、美国常见的医疗网络

既然所有的保险都提供对应的医疗网络,那么不同种类的医疗网络和其特点、规则、优缺点对于作为消费者的我们就显得尤为重要。美国的同学们在选择保险时更是一定要了解各个保险对应哪一种医疗网络体系,做出对自己最有利的选择。通常来说,美国医疗网络主要分为HMO、PPO、POS和EPO这几种。

Health Maintenance Organization (HMO):健康维护组织。HMO可以说是最便宜的医疗网络之一。HMO的保险费(Premium)和自付额(Deductible)较低且定额挂号费(Co-payment)固定,严格要求被保险人使用其网络内的医疗服务,并且会要求指定初级医师/家庭医生(Primary Care Providers),而进一步的治疗需要有初级医师/家庭医生转诊(Referral)给专科医生。HMO的优点包括每月缴纳的保险费更低,一般不需要被保险人承担自付额费用,或者自付额承担数额很低。HMO缺点是为了降低成本和保险费,使用HMO保险网络的求医过程较为繁琐:使用HMO保险网络会要求被保险人必须选择一名初级医师/家庭医生。如果需要专家就诊,则必须通过初级医师/家庭医生移交。此外,除非是紧急情况,HMO不承担任何Out-of-Network的医疗费用。

Preferred Provider Organization (PPO):优选医疗健康保险。PPO是这几种医疗保险网络中自由度较大的一种。PPO医疗网络允许被保险人去医疗网络外获取服务,也不需要有特定医师的移交就可以找专科医生看病。当然,这样的自由度是用相对较高的保险费换来的。PPO的优点是既可以一定程度上降低自付医疗费用,又可以灵活选择自己的就医;既支持In-Network,又支持Out-of-Network。相比之下较高的费用是PPO的缺点,医疗网络外的服务报销比例也较低,并且需要被保险人预先垫付所有的医疗费用后保险公司再对被保险人进行赔付。

Point-of-service (POS):定点服务计划。POS是一种定点医疗网络服务计划,结合了HMO与PPO的机制。POS要求被保险人的初级医师/家庭医生提供转诊申请,才能去专家医师就诊。POS保险费略高于HMO,但是会报销一部分的医疗网络外的医疗机构,当然,使用网络外的医疗机构时自付额会比网络内高一些。POS的优点是被保险人有更多自主就医的选择,因为保险公司会承担大部分医疗网络内的费用,同时也会报销网络外就诊的部分费用。缺点是POS相对而言医疗网络内的医疗机构数量有限,依然存在指定医生和移交申请的硬性要求。

Exclusive Provider Organization (EPO):指定医疗服务机构。EPO是更加小众的选择。与HMO相似,除紧急情况外,EPO只报销医疗网络内的开销。而与HMO不同的是,EPO并不一定需要初级医师的转诊,并且保险费用介于HMO和PPO之间。EPO的优点是灵活性相对较高,适合不需要大量医疗服务或预算有限的人群,缺点是医疗报销只会涵盖医疗网络内的提供者,变相要求被保险人只使用范围内的医生或诊所。

四、如何查找医疗网络内的机构?

美国医疗网络在日常就医中起到如此重要的作用,同学们又该如何查找医疗网络的相关信息呢?需要注意的是,不同的保险计划会对应不同的医疗网络。大家可以直接上网搜索自己的保险计划,保险公司官网会提供对应的医疗网络的详细信息。如果是政府提供的保险,可以登录HealthCare.gov网站查询具体信息。当然,虎虎保险为了海外同学们的便利也提供了查询方式。通过虎虎的网站,同学们可以查找Aetna PPO医疗网络内的机构或医生。点击这里查看美国看病常用词汇中英文对照



看完这篇文章同学们都学会查找需要的医疗网络信息了吗?如有更多问题,虎虎保险一直在这里,欢迎同学们随时联系我们,通过邮件或客服平台向我们提问!更多实用信息在微信公众号tigerlesshealth等你,虎虎保险为你的健康保驾护航!



Reference

https://www.aetna.com/health-guide/hmo-pos-ppo-hdhp-whats-the-difference.html